H' deepdown

呼吸系统的并发症：葡萄糖的代谢动力学研究已表明，危重患者在应激状态下，其对葡萄糖的最大利用限度是5～7mg/kg.min。若TPN过量使用葡萄糖，甚至完全依赖葡萄糖作为热源，可使患者的呼吸商上升，消耗更多的氧气，并且在养合代谢中会产生过多的二氧化碳，对已存在营养不良或危重患者，特别是处于高分解代谢状态下的患者，不但可诱发二氧化碳潴留，还可造成其依赖机械通气而不能脱离呼吸机，甚至导致呼吸衰竭的发生。为预防此并发症的出现，应使患者30%～50%的热量改由脂肪乳供应。此并发症一旦发生，亦应按原则处理并做呼吸支持治疗。

由于危重病人，特别是胸外科大手术后，严重创伤与感染并发症的发生，分解代谢水平增高，希望通过提供大量的能量与蛋白质来改善这一状况的设想是合理的，但过多的能量与蛋白质的摄入，不仅不能改善患者的营养状态，反而对机体有害。（注：过多的提供营养物质，是指每天向患者提供的总能量高于人体自身静息能量消耗的1.5倍）

使用脂肪乳剂时，特别注意的：胸外科手术后的患者，较常发生呼吸系统并发症，一旦出现呼吸功能减损，甚至发生ARDS时，脂肪乳剂的投用应倍加谨慎。因为输注脂肪乳剂本身即可发生暂时性气体弥散功能下降，动脉血氧合降低，肺动脉压力升高。这时若再使用脂肪乳剂，将使患者呼吸功能进一步衰竭。还有研究显示（有兴趣的可以自己具体查一下），重症感染时，脂肪乳剂的清除可发生改变，并与不同的感染源、疾病严重程度及患者的营养状况有关。因此，对上述患者在TPN营养及能源成分的选用上，必须权衡利弊，通盘考虑。一些原则：1、首选中、长链混合脂肪乳剂，因其易于代谢而不会在体内聚积，不致发生网状内皮系统负荷过重而影响免疫功能；2、由低剂量，即0.5g/kg.d开始；3、输注过程中应密切监视，避免出现高脂血症及PaO2下降；4、对已有低氧血症的患者，应减慢脂肪乳剂的输注速度。

还有一个方面就是糖代谢紊乱问题，也是应该注意的，尤其是表现为低血糖的时候，很容易被忽视，这个跟人的胰岛生成内分泌激素的潜力很大有关。

吻合口瘘是食管、贲门术后严重的并发症，是造成术后死亡的主要原因之一。根据国内外文献统计，其发生率为3%～5%，胸内吻合口瘘死亡率50%左右。今年来由于吻合技术的进步，发生率已降至2%左右，有些论文数据统计结果不到1%。随着瘘处理方法的改进，目前死亡率已降至10%左右。一般来说，颈部瘘发生率高于胸部，而胃食管吻合口瘘低于肠食管吻合。

（一）原因。

1.操作因素

（1）缝合原因：消化道重建的过程中吻合口若存在漏缝或针距太宽或打结时用力过猛撕裂吻合口；缝合时因粘膜回缩而漏缝胃或食管粘膜。

（2）血运障碍：游离胃的过程中误伤胃网膜右或胃右动脉，导致胃壁缺血以及吻合口区域的血运障碍；用于吻合的食管残端游离过长致吻合处的食管残端缺血。血运障碍是造成组织愈合不良和吻合口瘘的基础。

（3）其他：胃和食管游离不充分导致吻合口张力太大或食管残端切缘有肿瘤残留均可影响吻合口愈合。

2.感染、积液

食管切除术后如能严格按照无菌原则操作一般不会发生吻合口周围感染或积液，但由于该手术为污染手术，故吻合口周围小脓肿以及吻合口附近积液或积脓在临床上时有发生，如果未及时有效处理吻合口周围的积液或积脓或感染未得到有效控制，均可使吻合口组织愈合发生障碍。

3.营养不良

多数食管癌病人术前营养状态较差，存在不同程度的低蛋白血症，术后又处于负氮平衡状态，如果支持治疗力度不够及热量供给不足将会导致组织愈合能力下降。这是晚期瘘的主要原因。

4.其他因素

术后胃肠减压不通畅或过早拔除胃管，导致大量胃液潴留引起吻合口张力过大；过早进食或过早吃粗、硬食物导致吻合口裂开。另外，据文献报道，并发糖尿病、动脉硬化、高血压和心脏病病人术后吻合口瘘发生率较高，但目前原因还不清楚。

（二）分类

1.根据吻合口瘘发生的部位分为颈部、胸部和腹部吻合口瘘。颈部及胸部吻合口瘘较常见。颈部瘘发生率相对较高，一般不危及生命，经保守治疗多能愈合。胸内吻合口瘘较危险，常引起严重的后果。

2.根据发生时间可分为早期瘘和迟发瘘。吻合口瘘常发生于术后2～7天，其中4～6天最多。一般发生于10天后的瘘称为迟发瘘。术后3日内发生的瘘多与术中吻合有关，而1周以后发生者，多与吻合口组织愈合不良有关。瘘发生越早，引发的感染和生理紊乱越重，死亡率越高。另有作者将瘘分为早、中、晚期：3天内为早期，4～14天为中期，两周后为晚期。

（三）临床表现及诊断

1.颈部吻合口瘘。可出现颈部皮下感染、蜂窝织炎。瘘口小表现为局部红肿、压痛和轻度皮下气肿。瘘口大时，除局部症状明显外，可伴有体温升高，白细胞计数增多；有大量脓液、胃液、唾液甚至食物从切口流出。如侵蚀颈部大血管可引起大出血。如感染向下蔓延，可引起纵隔感染和气肿。除临床表现外，口服美蓝或造影即可诊断

2.胸内吻合口瘘。（。。。）

3.腹部吻合口瘘。多见于贲门癌，主要以腹膜炎和膈下脓肿表现，x线见膈下有游离气体，部分病人在B超定位下诊断性腹穿可帮助诊断。

（四）治疗

关键是早期诊断、早起治疗。治疗要根据瘘口部位、大小、时间和患者具体情况区别对待，但总的原则是引流、康感染和营养支持。治疗方式分为保守和手术治疗。

1.保守治疗。注意适用于瘘口小、发生晚、胸内感染重且全身情况差不能耐受手术的患者。

（1）通畅引流：发现瘘后原则上应立即放置胸腔闭式引流管，位置应放在脓腔相对低位以确保引流通畅。引流管不能太细以免堵塞。若脓腔分隔则应分开纤维隔或分别引流。置管前应仔细阅读X线片，对脓腔进行准确定位。一些经验有：脓腔位于胸腔后上方，直接经背部原切口进路可直达脓腔，分开脓腔壁放出脓液，脓腔放置软管（如血浆管）引流并从腋后线引出。脓腔位于胸腔前上方，应从前胸壁靠近脓腔的部位进入，若有液平，引流管应在液平面或以下，以达到彻底引流的目的。一般在充分引流后体温会逐渐下降。多数学者认为在脓腔引流的同时应进行脓腔灌洗，早期可用敏感抗生素+生理盐水冲洗脓腔以减少胸膜对细菌毒素吸收，待感染控制、脓液引流减少后应停止冲洗，这样有利于组织修复和脓腔闭合。当引流量进一步减少（小于50ml/d），局部造影证实窦道形成后可改为开放引流。然后每周退管0.5～1cm直至拔除引流管。

（2）胃肠减压：早期胃肠减压是必需的，不仅可以减轻吻合口局部水肿，而且可以减少消化液漏出对胸内脏器的腐蚀，减轻胸腔污染，避免脓腔进一步扩大。在瘘口和脓腔逐渐缩小或窦道形成后可拔除胃管。

（3）减少消化液分泌：这个在下个总结详细写。

（4）抗感染，（5）营养支持，（6）促进患侧肺复张，这三点就不详细说了。

2.手术治疗。对瘘发生时间早、瘘口较大、胸腔感染轻、全身情况好的患者，可以考虑开胸手术，根据术中情况决定具体术式。

（1）瘘修补术。（2）吻合口重新切除吻合。（3）食管造口、二期重建术。

（五）预防

1.术前准备。积极术前准备，改善全身营养状况，纠正低蛋白血症，水电解质紊乱和酸碱失衡。食管扩张水肿显著的应用高渗盐水或碳酸氢钠反复冲洗，减轻粘膜水肿。

2.手术要点。

3术后处理。术后处理的重点在加强全身的营养支持和避免吻合口周围积液、避免胃扩张对吻合口产生的张力。因此胃肠减压和胸腔引流管应保持通畅。术后早期通过术中放置的空肠营养管管喂流质饮食，可促进肠道功能早期恢复和改善术后病人营养状况。术后2～3天应进行常规胸透，若发现胸内积液特别是吻合口周围的积液要及时引流。肛门排气及肠道功能恢复后才能拔除胃管。